门诊病人猝死的抢救流程 临终抢救由患者说了算

本报记者赵晨熙

“我当初的选择是正确的吗？ ’至今，这个问题仍然困扰着住在北京市西城区的吴先生。

半年前，吴妈妈死于肺癌晚期。 在死前一个月，他多次表示因不堪大病和高昂的治疗费用，想放弃治疗，但家人出于“尽孝”“不留遗憾”等考虑，选择了插管救治，老人在呼吸机维持生命后终于去世。

在患者进入生命最后阶段，如果全力救治，患者在最后时间可能会遭受巨大痛苦，如果最终依然不救治，可能会在家属心中成为永久的遗憾……这种矛盾心理长期困扰着很多患者家属

近日，广东省深圳市第七届人大常委会第十次会议表决通过了新修订的《深圳经济特区医疗条例》 (以下简称《条例》 )。 其中，第七十八条规定，医疗机构应当尊重患者生前医嘱的要求，在接到患者或者其近亲属具备规定条件的生前医嘱后，在患者无法治愈的伤病晚期或者临终时，医疗机构实施医疗救治措施应当尊重患者生前医嘱的意愿。 新修订的《条例》将于明年1月1日起生效，深圳市也将成为全国首个实现生前预嘱立法的地区。

“生前预嘱法的重要意义在于，在临终抢救过程中，患者本人的自主决定权得到法治的保障。 ”中国政法大学医药法律与伦理研究中心主任刘鑫在接受《法治日报》记者采访时表示，推行生前预嘱制度有助于解决家庭选择困境，避免医疗资源不必要的浪费，树立社会正确的生死观。

生前，他曾嘱咐要尊重患者的意志

作为北京市某三甲医院肿瘤科医生，江彦(化名)经历过许多患者家属临终时面临困境的场景。

“作为医生，必须尽可能地救治患者，但仅限于现有的医疗技术，对于晚期疾病的救治，确实显得‘徒劳’。 ”江彦多次面对绝症患者希望“保守治疗”的要求，但出于职业操守，他只能如实报告情况，由家属最终决定。

根据新修订的《条例》第七十八条规定，患者或者其近亲属对符合以下条件的患者生前预示，医疗机构对患者在无法治愈的伤病晚期或者终末期实施医疗措施，应当尊重患者生前预示的意愿，采取插管、心肺复苏等创伤性急救措施使用还是不使用生命维持系统，是否继续治疗原发疾病等。

从医生的角度来看，江彦认为新修订的《条例》中明确规定的“创伤性急救措施”是合适的。 实际上，大多数家属对是否为患者插管等创伤性急救措施存在分歧。

“很多家庭认为，创伤性救治一旦让患者靠机器维持生命，生命质量就会消失，部分家庭主张‘活着就有希望’，因此，在家庭无法达成共识前，医院很难决定是否进行下一次救治。 ”江彦表示，实际上，患者临终时是否救治的争议主要集中在患者家属身上。 由于患者多已处于昏迷状态，术前医嘱需患者清醒时自行决定。 术前医嘱具有法律效力，医院也不用担心患者家属擅自更改，最大限度地尊重患者个人意愿。

民法典的人格权篇明确规定：“自然人的生命尊严受法律保护。” 深圳市人大常委会法工委副主任林正茂在解读新修订的《条例》时指出，生前预嘱制度体现了宪法和民法典有关生命权规定的落实，其核心是尊重。

实际上，事先指示了生前在民间进行了探索。 2013年成立的北京生前预嘱推广协会是我国第一个推广生前预嘱的社会组织。 2021年4月，深圳市生前预嘱推广协会成立，成为全国第二个推广生前预嘱的社会组织。

但由于此前民间组织的生前预嘱不具备法律效力，医疗机构不敢以此作为认定依据，一旦患者家属对此提出异议，医疗机构可能面临民事侵权索赔，承担较大的法律风险。

因此，深圳市生前预嘱推进协会会长李瑛表示，生前预嘱法不仅保障签署生前预嘱的人的生命自主权，也是医务人员的法律保障。

姑息护理服务的重要一环

记者注意到，在生前预嘱制度引起关注后，有观点认为这将逐步推进“安乐死合法化”。

“生前预嘱和安乐死是完全不同的两个概念。 ”江彦认为，生前医嘱是患者在清醒时尽早选择自己未来临终治疗手段，医院应尊重患者的选择，但没有人为干预生命自然消亡的过程。 安乐死是通过某种特殊的手段，人为地改变患者的死亡过程，加速死亡，两者有本质的区别。

刘鑫对此承认，生前医嘱是姑息护理服务的重要环节，姑息护理是指在疾病晚期或老年患者临终前提供身体、心理、精神等方面的护理服务，控制痛苦和不适症状。

安宁疗护不等于放弃治疗，而是采用安宁缓和的医疗方式让患者自然而有尊严地走上人生的最后一条路。 生前预示法以法律权威性保障生前预示制度的实施，在推进中也要加强对安宁治疗、临终关怀等服务的科普宣传。提高人对“尊严死”的意识程度。

今年3月，由国家卫健委等15个部门联合颁发的《“十四五”健康老龄化规划》明确提出，要发展姑息服务，稳步扩大姑息试点，完善姑息多学科服务模式。提高老年人和疾病终末期患者生命质量。

可以在全国推行生前预嘱

湖北一位医生因感染重症新冠肺炎病危，本人坚决拒绝插管救治，但同事们认为有希望治愈，给予镇静，不知不觉插管，最终康复。

在这个案例中，患者本人的意愿固然重要，但医生的专业判断表明，也可以挽救早期自愿放弃生命的患者。 因此，执行生前医嘱需要严格的医学标准。 对生前的医嘱，医疗机构应当尊重，但最终决定权应当按照诊疗规范依法取得患者或者其近亲属的意见。 实施生前医嘱需经医疗机构进行专业判断，卫生主管部门也需对此细化具体指导，使该制度能更好落地。

根据新修订的《条例》规定，生前医嘱实施的前提条件是患者处于“无法治愈的伤病晚期或临终时”状态。 目前，医学界对一些病症出现何种特点、患者是否处于临终状态、丧失急救价值存在一定共识，但仍应有相关制度和标准对其进行约束，不能依赖于个别医生，而是结合相应的医学制度综合确定标准如果不这样做，就容易产生争论。

“生前预嘱的切实执行场景应该在姑息治疗设施中。 一般来说，无法治愈的疾病终末期患者，专科主任医师和姑息治疗医师共同评估无好转可能后，才能执行生前医嘱。 ”李瑛表示，急性医疗患者不应属于生前医嘱可行范围。 例如，如果某人遇到突然的交通事故，即使他签署了生前的医嘱，也需要使用所有医生认为必要的急救措施。

除了判断患者是否符合实施生前预嘱的条件外，实践中可能面临的另一个大问题是如何认定生前预嘱的真实性，这直接关系到该制度是否可能被“滥用”。

新修订的《条例》规定，生前已事先指示接受公证或者有两个以上证人在场作证，且证人不得是参与患者救治的医疗卫生人员； 采用书面方式的，应当由立示人和证人签名并注明时间； 采用录音录像方式的，应当记录事先指示的人和证人的姓名或者肖像画和时间。

“由于生前医嘱涉及诸多法律和医学专业概念，且与患者生命直接相关，需要制定更细致的配套制度以保证实施。 国家实行生前预嘱制度的经验表明，制定生前预嘱除遵守正规操作程序外，还应当建立患者健康档案，确保真实性。 ”。 刘鑫建议，有关部门可以考虑尽快出台配套政策，未来出台更高地位的法律法规，将该制度提高到国家层面。 包括如何制作、如何修改和撤销、如何与患者医保卡联动等内容。 医院方面应建立严格的“审核”制度和“审核”流程，需要实施生前医嘱的，除患者家属异地外，必要时也可聘请律师、第三方公证机构等参与。

2020年6月1日起施行的《基本医疗卫生与健康促进法》第三十六条规定，“各级各类医疗卫生机构应当分工协作，为公民提供预防、保健、治疗、护理、康复、安宁治疗等全方位全周期医疗卫生服务”。 这为安宁治疗提供了法律保障和依据，将来也可以将生前医嘱制度的相关规定增加到基本医疗卫生与健康促进法中，待条件成熟后再在全国推广该制度。

资料来源：法治日报法治网